Введение

С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — это популярные и недорогие тесты, измеряющие различные острофазовые реакции. Их часто назначают вместе. Во Франции у госпитализированных пациентов эти два теста не совпадали в 33 % случаев (один был повышенным, другой — нормальным). Неизвестно, сохранились бы эти разногласия между СРБ и СОЭ при повторном проведении тестов, как это часто делается в клинической практике. Во время воспалительного процесса СРБ и СОЭ повышаются вместе, а затем снижаются по мере разрешения инфекционного или воспалительного заболевания. Однако СРБ и белки, способствующие повышению СОЭ, такие как фибриноген, альфа-2 макроглобулин и иммуноглобулин М2, имеют разные временные характеристики и кинетику. Таким образом, СРБ может повышаться, а затем снижаться с иной скоростью, чем СОЭ, что приводит к преходящим расхождениям в результатах теста как при первичном тестировании, так и в течение болезни или выздоровлении, а также восстановлении после нее. Этот временной вопрос интерпретации результатов теста имеет важное клиническое значение, поскольку пациенты с инфекционными и воспалительными заболеваниями приходят на тестирование в разное время после начала болезни.

В настоящем исследовании мы проанализировали результаты анализов СРБ и СОЭ у 70 взрослых стационарных и амбулаторных пациентов, у которых эти два теста были назначены вместе и проведены в одной и той же больничной лаборатории три раза с интервалом примерно в 4 недели (медиана). Мы ставили перед собой задачу заново оценить частоту расхождений между СРБ и СОЭ, определить, насколько часто исходная взаимосвязь между СРБ и СОЭ (т. е. схождение или расхождение) была стабильной с течением времени, и выяснить причины расхождений между СРБ и СОЭ.

Материалы и методы

Данное исследование, одобренное Советом по институциональному надзору Texas Health Resources, Арлингтон, Техас, 23 августа 2013 г., соответствовало соответствующим этическим принципам проведения исследований на людях. В группу исследования вошли 70 стационарных и амбулаторных пациентов (46 женщин и 24 мужчин) в возрасте от 19 до 87 лет (средний возраст — 56 лет). Они представляли собой пациентов, которые посещали больницу и у которых в течение 2011 г. трижды назначалось совместное исследование сывороточного СРБ и СОЭ. На момент взятия образцов их заболевание могло быть активным или неактивным. Сроки проведения анализов определялись лечащим врачом/врачами. Второй анализ был проведен в среднем через 25 дней после первого, а третий — в среднем через 29 дней после второго (межквартильный размах — 6-86 и 8-68 дней соответственно). Диагнозы, послужившие основанием для проведения исследований, приведены в таблице 1.

Лабораторные анализы СРБ и СОЭ были описаны и ранее. Референсный диапазон СРБ составляет 0-0,49 мг/дл. Значениям СРБ ниже нижнего предела обнаружения (0,2 мг/дл), присваивалось числовое значение 0. Нижняя граница референсного диапазона СОЭ — 0 мм/ч. Верхняя граница референсного диапазона СОЭ зависит от пола и возраста: возраст мужчины в годах, деленный на два, и возраст женщины плюс 10 лет, деленный на два. Таким образом, у мужчины 56 лет референтный диапазон СОЭ составляет 0-28 мм/ч, а у женщины того же возраста — 0-33 мм/ч. Значениям СОЭ, превышающим верхний предел обнаружения в анализе (120 мм/ч), было присвоено числовое значение 121. Результаты СРБ и СОЭ в любой день исследования расходились, если один из них был высоким, а другой — нормальным. Результаты СРБ и СОЭ совпадали, если оба были высокими или оба были в норме.

Результаты для исследуемой группы выражены как среднее значение плюс или минус одна стандартная ошибка среднего значения (SEM). Средние показатели СРБ или СОЭ проверялись на наличие значимых различий в течение трех тестовых дней с помощью одностороннего дисперсионного анализа (ANOVA) для коррелирующих выборок. Если этот ANOVA давал ненаправленное значение вероятности (P) менее 0,05, затем выполнялся тест Тьюки на достоверно значимую разницу (HSD), чтобы точно определить существенные различия между любыми двумя днями тестирования [6]. Коэффициенты корреляции Пирсона (r-значения) рассчитывались с помощью программы Excel (Microsoft Excel 2010; Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Р-значения, соответствующие этим r-значениям, определялись с помощью программы GraphPad Software 2014.7

Результаты

Средние концентрации СРБ в сыворотке крови были самыми высокими в тесте 2 и самыми низкими в тесте 3. Все три парных сравнения были значимыми (таблица 2). Средний показатель СОЭ в течение исследования снизился незначительно, но только разница между показателями СОЭ в тестах 1 и 3 была значимой (таблица 2).

Наблюдались умеренные корреляции между концентрацией СРБ в сыворотке крови и СОЭ во всех трех тестах. R-значения Пирсона варьировали от 0,43 до 0,54 (P < 0,001).

Как видно из таблицы 3, у 50 из 70 пациентов (71 %) изначально был повышен уровень сывороточного СРБ. Показатель СОЭ также был изначально повышен у 50 пациентов (71 %). Однако только у 43 пациентов (61 %) при первичном обследовании были высокие показатели и СРБ и СОЭ. У семи пациентов (10%) был повышен только СРБ и еще у семи (10 %) — только СОЭ (таблица 3). Результаты тестов 2 и 3 также представлены в таблице 3. Несоответствие СРБ/СОЭ фиксировалось у 14 (20 %), 18 (26 %) и 10 (14 %) пациентов в тестах 1, 2 и 3 соответственно. В целом 24 пациента (34 %) имели расхождения соотношения СРБ/СОЭ в одном или нескольких тестах (таблица 4). Интересно, что только у четырех из этих 24 пациентов тип расхождений был одинаковым в течение трех тестов. В частности, у трех пациентов был устойчиво нормальный уровень СРБ с высокой СОЭ — у двух женщин с активным волчаночным нефритом и у одного мужчины с остеомиелитом. У одной женщины с ревматоидным артритом СРБ был устойчиво высоким при нормальной СОЭ. У остальных 20 пациентов, у которых были разногласия по одному или нескольким тестам, наблюдались колебания: у 10 пациентов изначально была согласованность анализов, а впоследствии — расхождение, у остальных же 10 пациентов наоборот: изначально было расхождение, а впоследствии — согласованность (таблица 4).

Результаты тестов СРБ и СОЭ совпали по всем трем тестам у 46 пациентов (66 %). Как показано в таблице 4, наиболее часто встречались случаи, когда СРБ и СОЭ были высокими по всем трем тестам (35 пациентов или 50 %) или были нормальными по всем трем тестам (7 пациентов или 10 %). У остальных четырех пациентов (6 %) результаты СРБ и СОЭ которые сначала были высокими, а затем нормальными (n = 3) или сначала нормальными, а затем высокими (n = 1).

Обсуждение

У 71 % из 70 пациентов с подозрением на инфекцию/ воспаление в этой группе первоначальные результаты СРБ и СОЭ превышали соответствующие референсные диапазоны. В 61 % случаев были повышены как СРБ, так и СОЭ, а у 10 % пациентов наблюдалось изолированное повышение СРБ или СОЭ. Кроме того, корреляция между значениями СРБ и СОЭ, хотя и была статистически значимой, но весьма скромной (r = 0,5), что свидетельствует о том, что не всегда существует тесная связь между СРБ и СОЭ. В совокупности эти данные подтверждают целесообразность первоначального использования обоих тестов для оценки пациентов с подозрением на воспаление.

Первоначальная согласованность СРБ и СОЭ (высокие или нормальные) имело место у 80 % группы и сохранялось у 82 % из них (95 % ДИ, 70-90). Эти данные свидетельствуют о том, что при совпадении исходных показателей СРБ и СОЭ при наличии клинических показаний может потребоваться только один из двух анализов.

Частота расхождение СРБ/СОЭ при первичном тестировании у нас составила 20 % (95 % ДИ, 12- 31), это несколько ниже, чем уровень согласия 33 % из отчета о группе госпитализированных пациентов из Франции [3]. В отличие от пациентов с первичной согласованностью результатов анализов, стабильность результатов тестов у этих пациентов не была характерна для 14 пациентов, так как только у четырех из них наблюдались одинаковые расхождения результатов СРБ/СОЭ на протяжении всего исследования (29 %, 95 % ДИ, 11-55). В частности, у двух пациентов с волчаночным нефритом и одного с остеомиелитом имели стойкие расхождения между нормальным уровнем СРБ и высоким уровнем СОЭ, что отмечалось ранее у аналогичных пациентов с этими диагнозами [4, 9]. Аналогичным образом, у одного пациента с ревматоидным артритом наблюдалось стойкое расхождение высокого СРБ и нормальной СОЭ, что ранее отмечалось у некоторых пациентов с этим заболеванием.

Что касается 20 пациентов с неустойчивым соотношением между СРБ и СОЭ (10 с первоначальным расхождением, но последующей согласованностью и 10 с первоначальной согласованностью, но последующим расхождением; таблица 4), то мы выделили несколько механизмов, объясняющих эти несоответствия. Во-первых, могут произойти минимальные изменения СРБ или СОЭ, которые приведут к тому, что СРБ или СОЭ только приблизятся к референтному диапазону или просто выйдут за его пределы. В таких случаях числовые изменения незначительны и не вызовут недоумения у проницательного врача. Во-вторых, у пациента может развиться сопутствующее заболевание, которое изменяет соотношение между СРБ и СОЭ. Такое изменение наиболее четко описано у пациентов с системной красной волчанкой (только с высоким уровнем СОЭ), у которых сопутствующая инфекция повышает уровень СРБ. В этой ситуации изменение соотношения нормального СРБ/высокой СОЭ на соотношение высокий СРБ/высокой СОЭ должно насторожить врача и указать на возможность инфекции или другого сопутствующего процесса. В-третьих, считается, что уровень СРБ повышается и понижается быстрее чем у многих белков, которые способствуют СОЭ. Таким образом, может наблюдаться временное несоответствие высокого уровня СРБ/нормальной СОЭ в начале заболевания или несоответствие нормального уровня СРБ/высокой СОЭ позже, во время выздоровления. Вышеуказанные возможности должны учитываться клиницистом при интерпретации различий в показателях СРБ/СОЭ.