Основание

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) — два часто назначаемых лабораторных теста, которые могут помочь врачам в точной диагностике и наблюдении за многими сложными состояниями. Хотя эти тесты имеют низкий индекс специфичности и подвержены влиянию многочисленных факторов заболевания, они могут предоставить клиницисту ценную и дополнительную информацию при использовании в сочетании с другими клиническими и диагностическими данными. СОЭ и СРБ могут быть особенно важны в момент быстрого, но сложного принятия решений, которое требуется для людей с многочисленными сопутствующими заболеваниями и в отделении реанимации.

Обсуждение

Скорость оседания эритроцитов

СОЭ измеряет скорость оседания эритроцитов в плазме произвольно взятого образца крови с антикоагулянтом в течение определенного периода времени (обычно 60 минут) в миллиметрах (мм/час); однако более новые методы, включающие центрифугирование, позволяют получить результаты примерно за 5 минут. Это явление впервые наблюдал в 1897 году доктор Эдмунд Фаустин Бирнаки, который обнаружил, что скорость оседания крови различается у разных людей и что эритроциты оседают быстрее в присутствии повышенного уровня фибриногена. В 1918 году доктор Роберт Фареус отметил, что СОЭ отличается у беременных и небеременных женщин, и рассматривал этот тест как возможный индикатор беременности. В 1921 году доктор Альф Вильгельм Альбертссон Вестергрен использовал СОЭ в качестве лабораторного показателя прогноза для пациентов с туберкулезом легких. Доктор Вестергрен определил стандарты измерения для теста СОЭ, которые широко используются и сегодня, включая использование цитрата натрия в качестве антикоагулянта.

Показатель СОЭ может быть подвержен влиянию многих факторов, что делает этот широко используемый тест уязвимым для неправильной интерпретации в клинической практике. Агрегация эритроцитов способствует оседанию и увеличивает СОЭ; однако, эритроциты заряжены отрицательно и склонны отталкиваться друг от друга. Таким образом, наличие положительно заряженных, крупных, асимметричных белков острой фазы, таких как фибриноген и иммуноглобулины, увеличивает СОЭ. На скорость оседания эритроцитов может влиять широкий спектр иммунных и неиммунных факторов, включая изменения качества и количества эритроцитов, а также изменения нормального состава и количества различных белков плазмы. Анемия и полицитемия (первичная и вторичная) представляют собой количественные изменения эритроцитов при различных клинических условиях и вызывают соответственно увеличение или уменьшение СОЭ. Аналогично гемоглобинопатии и состояния, связанные с измененными эритроцитами, такие как серповидно-клеточная анемия, имеют низкую скорость оседания во время серповидных кризов, которая увеличивается при наличии умеренных или тяжелых инфекций.

Значительные изменения в наборе белков плазмы и их соотношении друг с другом также могут оказывать большое влияние на СОЭ, например, при индуцированном цитокинами повышении острофазных белков в ответ на инфекцию, воспаление или травму. В результате различных факторов — как клеточных, так и неклеточных, — которые влияют на скорость оседания, трудно определить «нормальный» или референтный диапазон. Однако нормальный уровень СОЭ обычно определяется у мужчин как возраст в годах, деленный на 2, а у женщин — возраст в годах плюс 10. Таким образом, СОЭ выше у женщин, особенно во время менструации и беременности. Известно, что изменения в циркулирующих уровнях белков плазмы, таких как фибриноген и иммуноглобулины, которые обычно связаны с системными заболеваниями, влияют на СОЭ. Эти отдельные белки могут дать полезную информацию в отношении конкретного процесса заболевания, вызывающего повышение СОЭ. Из-за длительного периода полураспада некоторых белков плазмы и, возможно, более длительного времени усиленного ответа, СОЭ не изменяется быстро в начале воспалительного процесса и нормализуется медленнее, чем у других показателях острой фазы, что важно учитывать при применении результатов в клинической практике. Как обсуждается далее в данной работе, характеристики этих временных изменений могут объяснять расхождения, выявленные между СОЭ и другими показателями острой фазы.

С-реактивный белок

СРБ был открыт Тилле и Фрэнсисом в 1930 году у пациентов с пневмококковой пневмонией: было обнаружено, что он взаимодействует с С-полисахаридом клеточной стенки Streptococcus pneumoniae, отсюда и термин С-реактивный белок. Первоначально СРБ измерялся качественно с помощью реакции Квеллинга, которая включала осаждение С-полисахарида в сыворотке и давала простой «положительный» или «отрицательный» ответ.

Однако были разработаны более точные методы измерения (часто выраженные в мг/дл), которые дают результаты примерно через 30 минут, используя светорассеяние от агрегатов антител, специфичных к СРБ. Высокочувствительные методики также обычно используются для количественного определения низких уровней СРБ.

СРБ — это неспецифический показатель острой фазы, входящий в состав белков пентраксинов, которые являются белками распознавания образов и неотъемлемой частью врожденной иммунной системы. СРБ вырабатывается и синтезируется в печени в ответ на воспалительные цитокины и участвует в связывании комплемента и фагоцитозе макрофагами. Таким образом, одной из основных ролей СРБ является распознавание и элиминация некоторых чужеродных патогенов, включая эндотоксемию. СРБ также может помочь в удалении некротических или апоптотических клеток. В целом, СРБ является одним из многих показателей острой фазы, который вырабатывается в ответ на воспаление и/или повреждение ткани, и его повышение соизмеримо с медиаторами воспаления (цитокинами), вырабатываемыми клетками, активно участвующими в среде воспалительного процесса поврежденных тканей, такие как IL-6, IL-1, TGF-b и TNF-a [15,16]. Уровень СРБ, как правило, пропорционален интенсивности воспалительного процесса, поэтому уровни этого маркера чувствительны к незначительным изменениям острофазового ответа. Соответственно, уровень СРБ быстро снижается из-за его короткого периода полураспада (от 4 до 7 часов) после стихания воспаления.

Когда целесообразно использовать СОЭ и СРБ в клинической практике?

Клиническое применение СОЭ и СРБ

Показатели острой фазы СОЭ и СРБ используются в клинической практике для диагностики и мониторинга воспалительных заболеваний, таких как инфекции, травмы, инфаркт, новообразования, воспалительный артрит и системные аутоиммунные заболевания (Таблица 1). Однако, поскольку СОЭ и СРБ не обладают достаточной чувствительностью или специфичностью, их не следует использовать исключительно для диагностики. Более того, нормальный результат не должен обязательно исключать клинический диагноз. Например, повышение СОЭ может быть диагностировано при височном артериите или ревматической полимиалгии, хотя у пациентов с этими заболеваниями иногда наблюдается низкий или нормальный СОЭ.

Уровни СОЭ и СРБ также могут дать представление о лежащем в основе процесса заболевания. Повышение СОЭ отражает состояние болезни, при котором повышается уровень белка/фибриногена в плазме, например, аутоиммунные состояния или сердечно-сосудистые заболевания. Повышение уровня СРБ обычно отражает основное воспаление, например, в результате травмы или инфекции. Напротив, обманчиво низкие уровни СРБ могут быть обнаружены у пациентов с инфекциями, вызванными организмами с низкой вирулентностью, или у тех, кто лечится антибиотиками. В случае функциональных расстройств, таких как синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, фибромиалгия и соматические расстройства, нормальные показатели СОЭ и СРБ могут помочь отличить эти состояния от органической патологии.

Хотя СОЭ и СРБ использовались в комбинации для диагностики и мониторинга различных заболеваний в течение многих лет, СРБ является более предпочтительным серологическим маркером острого заболевания. При острых воспалительных заболеваниях СРБ может повышаться на 50–100 мг/л в течение 4–6 часов после слабого или умеренного раздражителя, такого как неосложненная кожная инфекция, цистит или бронхит. Уровень СРБ удваивается каждые 8 часов и достигает пика через 36–50 часов после начала воспаления или травмы. Умеренное повышение СРБ от 2 мг/л до 10 мг/л считается метаболическим воспалением. И наоборот, значительно повышенные уровни СРБ –> 100–500 мг/л тесно связаны с бактериальными инфекциями. СОЭ, напротив, начинает повышаться в течение 24–48 часов после начала воспаления, медленно снижается по мере разрешения воспаления и может потребоваться несколько недель для полной нормализации. Важно отметить, что у пациентов со значениями СОЭ более 100 мм/час следует проводить исследование основной этиологии, так как положительная предсказательная ценность для выявления причины выраженного повышения СОЭ составляет 90 %. Поскольку значения СРБ имеют тенденцию быстро снижаться при лечении, СОЭ было предложено в качестве лучшего маркера клинического мониторинга отслеживания течения болезни во времени и прогнозирования реакции на лечение, сроков лечения при височном артериите, полимиалгии ревматической, ревматоидном артрите и болезни Ходжкина. СРБ можно использовать для отслеживания течения болезни и контроля эффективности лечения бактериальных инфекций, ревматоидного артрита, злокачественных опухолей и острого панкреатита. Аналогичным образом, серийное измерение СРБ может быть полезным для прогнозирования возникновения послеоперационного и неонатального сепсиса. Уровни СОЭ и СРБ при поступлении также могут быть полезны для прогнозирования тяжести инфекций мягких тканей и, следовательно, длительной госпитализации или плохого ответа на лечение.

Использование СОЭ и СРБ для принятия медицинских решений в клинической практике

Поскольку СОЭ и СРБ не обладают достаточной чувствительностью или специфичностью, для пациента с неопределенным клиническим подозрением на заболевание, измерение СОЭ и/или СРБ не изменяет вероятность заболевания в достаточной степени, чтобы изменить медицинское решение и курс лечения. Однако для пациента с низким клиническим подозрением на заболевание низкий уровень СОЭ и/или СРБ может снизить вероятность заболевания после теста в еще большей степени, что дает врачу дополнительную уверенность в исключении заболевания. Высокое измерение СОЭ и/или СРБ у пациентов с низким клиническим подозрением на заболевание может побудить врача проверить условия проведения теста на предмет ошибок и/или контролировать значения СОЭ/СРБ с течением времени. С другой стороны, для пациента с высоким клиническим подозрением на заболевание, высокое измерение СОЭ и/или СРБ может увеличить посттестовую вероятность, что поможет установить окончательный диагноз, в то время как низкое измерение СОЭ и/или СРБ не изменит подозрение врача на заболевание настолько, чтобы изменить курс лечения. Обобщенный клинический подход к использованию тестов СОЭ и/или СРБ, основанный на этих принципах, представлен на рисунке.

На основе правила Байеса и обобщенного клинического подхода, описанного выше и на рисунке, результаты теста СОЭ/СРБ могут быть использованы для помощи в принятии медицинских решений, основанных на дотестовой и посттестовой вероятности заболевания. Например, в исследовании Hopstaken et al претестовая вероятность (распространенность) пневмонии среди пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей составила 13 %. При пороговом значении СОЭ ≥ 10 мм/час чувствительность для диагностики пневмонии составляла 97 %, а специфичность — 28 %. Применяя правило Байеса, посттестовая вероятность пневмонии у пациента с показателем СОЭ < 10 мм/ч снизилась до 1,6 %, а посттестовая вероятность пневмонии у пациента с показателем СОЭ ≥ 10 мм/ч увеличилась до 16,8 %.

В другом примере, основанном на исследовании Falk et al, претестовая вероятность (распространенность) внутрибольничной пневмонии (ВП) составила 14,6 %. При пороговом значении СРБ ≤ 20 мг/л коэффициент положительной вероятности составил 2,1, а коэффициент отрицательной вероятности — 0,33, при этом претестовая вероятность наличия ВП у пациента составила 14,6 %. Применяя правило Байеса у пациента с показателем СРБ ≤ 20 мг/л посттестовая вероятность ВП снизилась до 5,3 %, в то время как посттестовая вероятность ВП с показателем СРБ > 20 мг/л увеличилась до 26,5 %.

Как следует управлять несогласованными измерениями СОЭ и СРБ?

СОЭ, СРБ и другие положительные острофазовые показатели обычно повышаются одновременно с воспалением. Однако это наблюдается не у всех пациентов одинаково. При хронических воспалительных заболеваниях точность и чувствительность СОЭ и СРБ является предметом дискуссий. Например, было установлено, что при инфекциях или злокачественных новообразованиях СОЭ имеет низкую чувствительность, но высокую специфичность. Аналогичным образом, СРБ синтезируется в печени, и сообщалось, что печеночная недостаточность заметно ухудшает выработку СРБ в условиях тяжелого сепсиса.

Используйте правило Байерса для обновления вероятности заболевания, чтобы определить, является ли посттестовая вероятность достаточно высокой для постановки диагноза заболевания.

Не меняйте процесс принятия медицинского решения, исследуйте условия тестирования на предмет ошибки/повторного теста, контролируйте уровни СОЭ/СРБ с течением времени, повторно оцените состояние пациента, рассмотрите альтернативные диагнозы, сочетайте с другими соответствующими данными.

Предыдущие исследования сообщали о частоте несоответствия до 12 % (примерно 1 из 8 пациентов) между значениями СОЭ и СРБ у госпитализированных пациентов. Примеры состояний, при которых может наблюдаться высокая СОЭ/низкий СРБ или высокий СРБ/низкая СОЭ, приведены в таблице 2. Это частое несоответствие между СОЭ и СРБ может быть связано с различными факторами, включая различия в стимуляции цитокинами, врожденные различия в нормализации или ложноположительные/ ложноотрицательные характеристики отдельных острофазовых показателей. Кроме того, важно учитывать возраст, половую принадлежность и ожирение, поскольку у здоровых людей СОЭ увеличивается с возрастом, у женщин наблюдается тенденция к несоответствию высокого СОЭ/низкого СРБ (вероятно, из-за их склонности к развитию нарушений соединительной ткани), а уровень СРБ обычно увеличивается у людей с избыточным весом и ожирением.

Хотя коэффициенты корреляции между измерениями СОЭ и СРБ могут быть статистически значимыми в разных группах, у многих пациентов наблюдаются противоречивые результаты. Противоречивые значения, наблюдаемые при различных заболеваниях, могут быть вызваны (1) разрешением недавнего воспаления, (2) наличием повышенного количества глобулинов, например, при IgG4-связанном заболевании, макроглобулинемии Вальденстрема и множественной миеломе (нормальный-умеренный СРБ/повышенная СОЭ), (3) медицинские состояния, влияющие на СРБ, такие как заболевания соединительной ткани и инсульт (низкий нормальный СРБ/повышенная СОЭ), или (4) отсутствие чувствительности СОЭ в условиях известного воспаления, как при инфекциях слизистой, инфракте миокарда, тромбоэмболии, почечных заболеваниях и нарушениях в сывороточном альбумине (повышенный СРБ/низкая нормальная СОЭ). Например, при системной красной волчанке (СКВ) СОЭ часто повышена — иногда значительно — в то время как реакция СРБ показывает менее выраженное повышение, возможно, связанное с подавлением выработки СРБ интерфероном. У пациентов с гигантоклеточным артериитом прием статинов и нестероидных противовоспалительных препаратов был связан с более низким уровнем СОЭ. Несоответствие СОЭ и СРБ у пациентов с ревматоидным артритом объясняется различиями в сроках воспалительной реакции, когда быстрый рост СРБ сопровождается более медленным ростом СОЭ.

Заключение

СОЭ и СРБ могут помочь врачу в диагностическом алгоритме и клиническом мониторинге различных инфекционных или воспалительных заболеваний. Из-за описанных выше ограничений СОЭ и СРБ эти тесты полезны скорее для подтверждения клинических подозрений врача на воспалительный или инфекционный процесс, чем для постановки конкретного диагноза или начала составления плана лечения на основе протокола. Клиницисты должны знать об ограничениях этих тестов и условиях, которые могут объяснить противоречивые результаты, и использовать их в том клиническом контексте, в котором они были получены.