ESRate.info — подробно об анализе СОЭ

Стандартизация метода измерения СОЭ: новые рекомендации ICSH

Соколова Н. А.
Справочник заведующего КДЛ, 2019

Вы можете скачать статью в формате .pdf, перейдя по ссылке

Введение

СОЭ — один из самый распространенных и востребованных клиницистами тестов. СОЭ — показатель общего анализа крови, неспецифический тест, значение которого зависит от большого числа внешних и внутренних факторов.

Эдмунд Бернацкий обратил внимание на то, что СОЭ у больных людей выше, чем у здоровых, и сделал вывод, что это связано с повышением концентрации фибриногена у пациентов (исследование опубликовано, по разным данным, в 1894 или в 1898 г.). Он разработал оригинальную методику исследования СОЭ: кровь, стабилизированную цитратом натрия, помещал в специальные градуированные цилиндрики и наблюдал за процессом оседания эритроцитов .Независимо от Эдмунда Бернацкого постановку СОЭ описали доктора Людвик Гиршфельд, Роберт Фареус, Альф Вестергрен.

Первые шаги по стандартизации метода

Вариаций определения СОЭ за прошедшие годы предложено довольно много. Значения СОЭ, получаемые различными методами, отличались, поэтому National Committee for Clinical Laboratory Standards (сейчас Clinical Laboratory Standards Institute) и международный комитет по стандартизации в гематологии (ICSH) в 1973 году предприняли первую попытку стандартизации определения СОЭ на основе метода Вестергрена, который был выбран референсным, поскольку отличался надежностью, воспроизводимостью и высокой чувствительностью. Предлагалось для проведения исследования смешивать в отношении 4:1 цельную кровь и фильтрованный раствор цитрата натрия (Na3C6H5O7×2H2O) в концентрации 38,8 г/л. Для работы предложено использовать стеклянные капилляры Westergren-Katz с внутренним диаметром 2.55 ± 0.15 мм и общей длиной 300 мм, с делениями от 0 до 200 мм. Измерение следовало проводить через 60 минут, и полученные данные представлять так же, как результаты измерения СОЭ по методу Вестергрена, например, 5 мм/60 минут.

В 1977 году рабочей группой ICSH были разработаны новые рекомендации. Основным их отличием от предыдущих было разрешение на использование пластиковых пипеток и крови, стабилизированной калиевыми солями ЭДТА. Предлагалось для проведения исследования смешивать в отношении 4:1 цельную кровь и раствор цитрата натрия (Na3C6H5O7×2H2O) в концентрации 32,8 г/л или физиологический раствор (0,9 % раствор хлорида натрия). Процесс измерения и выражения результата — прежние.

В 1988 году специалистами ICSH был предложен стандартизованный метод определения СОЭ. Эксперты пришли к выводу, что трудно рекомендовать какой-то определенный метод измерения СОЭ в качестве референсного. Был разработан метод (стандартизированный), который должен использоваться не для рутинной практики, а для сравнения методов измерения СОЭ, в которые вносятся какие-то модификации, а также для проведения контроля качества. Основной особенностью стандартизированного метода было применение неразбавленных образцов крови, стабилизированных ЭДТА (разведение менее 1 %) с определенным уровнем гематокрита (0,33 ± 0,03). Измерение СОЭ проводилось согласно рекомендациям 1973 года. Результаты измерения СОЭ рутинными или новыми методами должны быть сопоставлены с результатами, полученными стандартизированным методом. Для проведения исследования сопоставления методов необходимо взять любые 10 образцов крови, стабилизированных ЭДТА, но при этом разброс СОЭ должен быть в образцах от 5 до 105 мм/ч, то есть должно быть перекрытие аналитического диапазона, нельзя включить образцы только с нормальными или повышенными уровнями СОЭ.

В ходе работы экспертной группы была разработана формула, устанавливающая связь между результатами определения СОЭ, полученными стандартизированным и другими методами измерения (рутинный, модифицированный и др.).

результаты, полученные рутинным методом Вестергрена (разведенные образцы крови) = (результаты при применении неразведенных образцов x 0,86) -12.

В 1993 году рабочая группа ICSH подготовила еще один документ, в котором во многом повторялись положения, разработанные в 1988 году. Вместо формулы были представлены таблицы сравнения, где были даны значения СОЭ от 15 до 105 мм/ч и указан допустимый интервал, в котором должны быть получены значения измерения СОЭ рутинным методом на разбавленных раствором цитрата натрия образцах крови. Также подчеркивалось, что результаты, получаемые в различных лабораториях, должны быть сопоставимы.

В 2001 году стали доступны широкому кругу лабораторий методы измерения СОЭ, которые были полностью или частично автоматизированы. Нередко время измерения СОЭ при использовании этих приборов сокращалось до 15–20 минут. Основное требование, которое выдвинули производителям оборудования: результат измерения должен быть представлен как СОЭ мм/ч, сколько бы времени в реальности измерение ни проводилось.

В 2010–2011 годах появились очередные рекомендации ICSH, касающиеся методов измерения СОЭ. Разработанные в 1988 году и обновленные в 1993 году требования к референсному методу измерения СОЭ оказались сложными для исполнения и последующей интерпретации. Рабочая группа ICSH фактически вернула классический метод Вестергрена в качестве референсного. В редакции документа 2011 г. рекомендуется взятие либо цельной крови и ее разведение раствором цитрата натрия в отношении 4:1, либо крови, стабилизированной ЭДТА, а потом уже разведенной раствором цитрата натрия. Разрешалось использование как стандартных стеклянных капилляров, так и пластиковых, но только тех, которые отвечают ряду требований, подробно описанных в данном документе. В рекомендациях указаны статистические методы, которыми обязаны пользоваться разработчики новых методов для сопоставления результатов, получаемых референсным и новым методом для измерения СОЭ.

Рекомендации ICSH-2017

Однако проблема сопоставимости результатов измерения СОЭ, получаемых различными методами, остается актуальной. Это привело к появлению новых рекомендаций ICSH в 2017 году. Была создана рабочая группа, в которую вошли 6 авторитетных в области лабораторной гематологии экспертов из различных стран. Все члены рабочей группы соответствовали ряду критериев, которые разработал ICSH для создания данного объединения: отличное знание стандартов ISO, участие в проектах ICSH по стандартизации, создание систем оценки качества работы лабораторий на территории своих стран и др. Рабочая группа ICSH, которая занималась разработкой нового документа, предложила следующую классификацию методов измерения СОЭ:

Классический метод Вестергрена, который является золотым стандартом. Подробно его описание представлено в рекомендациях 2011 г.
Модифицированный метод Вестергрена, в основе которого лежит классический вариант, но могут использоваться другие разбавители из числа рекомендованных ICSH либо сокращенное время наблюдения
Альтернативные методы для измерения СОЭ. В их основе лежат совершенно другие способы измерения СОЭ, например, центрифугирование крови или оценка изменения реологических свойств крови

Требования к производителям

В рекомендациях ICSH 2017 года имеется глава, в которой описаны требования к производителям, разрабатывающим новые методы или приборы для измерения СОЭ. В данном документе подчеркивается, что основная трудность, связанная со стандартизацией метода измерения СОЭ, состоит в том, что мы оцениваем некий физико-химический феномен, то есть настоящая его стандартизация невозможна, поскольку мы не имеем дело с веществом с определенной молекулярной массой и химическими свойствами. Существует только метод сравнения — это метод Вестергрена в классическом варианте. В этом разделе подробно описано, как проводить исследования нового метода. Указывается, что следует выяснить, как будет влиять на результат измерения СОЭ наличие анемии у пациента, липемии, гемолиза образца. Разработчикам обязательно следует определить чувствительность нового метода к концентрации фибриногена по протоколу, разработанному ICSH в 1992 году.

Условия внедрения

Другая часть рекомендаций ICSH 2017 года посвящена тому, какие условия должны выполнить пользователи нового метода (клинико-диагностические лаборатории) при внедрении в свою работу модифицированных или альтернативных методов измерения СОЭ.

В лаборатории должны проверить правильность измерений СОЭ путем сравнения результатов измерения СОЭ новым методом и тем, который использовался в лаборатории прежде, либо образцы крови должны быть отосланы в другую лабораторию, где измерение проводятся иным (уже проверенным) методом. Необходимо сопоставить данные измерения минимум 30 образцов, значения СОЭ которых охватывают аналитический диапазон. Если не удается получить достаточно быстро образец крови с высоким уровнем СОЭ, то можно добавить к крови пациента раствор фибриногена и провести исследование обычным и новым методом. Подробно рассмотрены способы выполнения таких исследований в документах, регламентирующих проведение мер по обеспечению качества в клинико-диагностических лабораториях, и оригинальных статьях, в которых сопоставляются различные методы измерения СОЭ.

Также необходимо выяснить, нет ли «эффекта переноса» при работе на новом оборудовании для измерения СОЭ.

В документе указана необходимость изучить внутрисерийную и межсерийную воспроизводимость. Сходимость предлагается оценивать при помощи трех образцов крови, полученных от разных пациентов, значения СОЭ которых должны находиться в разных интервалах аналитического диапазона (низкие, средние, высокие значения).

Сотрудниками лаборатории должен быть разработан стандарт операционных процедур (СОП) для внедряемого метода по измерению СОЭ. В СОПе необходимо перечислить факторы, которые влияют на результаты исследования по данным, представленным производителем

При наличии возможностей следует установить собственные референсные интервалы измерения СОЭ новым методом. Если выполнить исследование для разработки референсных интервалов невозможно, то необходимо проверить возможность использования референсных интервалов, которые рекомендуются производителем согласно протоколу CLSI EP28-A3c.

Отмечено, что чрезвычайно важно исследовать, как работает внедряемый метод на «особом» контингенте пациентов, кровь которых исследуется в данной лаборатории. Например, если в лаборатории часто анализируются образцы крови пациентов с гемобластозами, то необходимо проверить результаты измерения СОЭ у таких больных. Следует внимательно отнестись к результатам, получаемым у лиц, страдающих ревматологическими заболеваниями, поскольку значения СОЭ активно используются лечащими врачами для диагностики системных заболеваний и мониторинга состояния данных пациентов. Желательно еще до внедрения нового метода изучить соответствующую литературу, где оценивается альтернативный или модифицированный метод измерения СОЭ у пациентов с различными нозологиями.

Документ обращает внимание сотрудников КДЛ, что на начальном этапе работы с новым методом следует указывать в каждом результате исследования, что метод измерения СОЭ был изменен, и приводить данные чувствительности и специфичности нового метода.

Микрометод Панченкова

В России до сих пор широко распространен микрометод Панченкова, разработанный как модификация метода Вестергрена. Главное отличие микрометода Панченкова от золотого стандарта — применение коротких стеклянных капилляров со шкалой длиной 100 мм. Сопоставлять результаты, получаемые методами Вестергрена и Панченкова, сложно, хотя можно найти в литературе данные, которые демонстрируют, что в нормальном диапазоне результаты измерения СОЭ очень близки. Но чем выше СОЭ, тем больше разница значений СОЭ, получаемых этими методами. Однако зависимость носит нелинейный характер. На практике пересчитать значения СОЭ, измеренные методом Вестергрена, в значения, полученные микрометодом Панченкова, невозможно: формула простого пересчета никем не разработана.

Работ, посвященных сопоставлению результатов, получаемых микрометодом Панченкова и модицифированными/альтернативными методами измерения СОЭ, немного. Следует отметить, что актуальность таких работ также невелика, поскольку усилия медицинского сообщества необходимо направить на сокращение использования микрометода Панченкова и переход к применению рекомендованного ICSH классического метода Вестергрена или широко используемых в мире автоматизированных методов.

Значение определения СОЭ в клинике

Одним из основных преимуществ определения СОЭ в клинической практике является его простота, экономическая выгода использования теста вследствие дешевизны. За 120 лет применения этого теста накопилось огромное количество клинических данных по изменению уровня СОЭ при различных заболеваниях.

Традиция измерения СОЭ у первичных пациентов укрепилась не только в РФ, но и во многих других странах мира. Исследования последних лет показали, что высокую клиническую значимость определение СОЭ имеет только при определенном круге заболеваний, однако в подавляющем числе случаев предпочтение следует отдавать биохимическим исследованиям (определение концентрации белков острой фазы, электрофоретическое исследование белкового состава сыворотки крови и др.).

Автоматизированные методы измерения СОЭ, которые имеют более низкий коэффициент вариации по сравнению с ручными тестами [10], так же дешевы, позволяют получить результат уже нередко в пределах 15 минут. Они продлевают активную «жизнь» данного теста в клинико-диагностических лабораториях. В связи с этим при внедрении новых методов измерения СОЭ в лаборатории следует руководствоваться рекомендациями ICSH в актуальной редакции.

Узнать подробнее о рекомендациях ICHS по ссылке 🡢